{"id":458,"date":"2017-05-30T21:48:33","date_gmt":"2017-05-30T19:48:33","guid":{"rendered":"http:\/\/infotutelaemediazione.it\/?post_type=news&p=458"},"modified":"2017-08-24T22:03:34","modified_gmt":"2017-08-24T20:03:34","slug":"responsabilita-contabile-medico","status":"publish","type":"news","link":"https:\/\/infotutelaemediazione.it\/index.php\/news\/responsabilita-contabile-medico\/","title":{"rendered":"Responsabilit\u00e0 contabile del medico: non basta l\u2019inosservanza delle linee guida"},"content":{"rendered":"

Corte dei Conti, sentenza 11\/05\/2017 n\u00b0 100<\/span><\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n

La Sezione giurisdizionale regionale per l\u2019Emilia Romagna della Corte dei Conti (11 maggio 2017, n. 100), interpretando anche le norme della nuova\u00a0Legge n. 24\/2017<\/strong>\u00a0in materia di responsabilit\u00e0 professionale degli esercenti le professioni sanitarie, chiarisce che, ai fini della perseguibilit\u00e0 in sede contabile di un medico accusato di malpractice, l\u2019inosservanza delle linee guida non dimostra, di per s\u00e9, l’esistenza dell’elemento soggettivo della colpa grave, n\u00e9, tanto meno, la necessaria sussistenza di un nesso causale tra il loro mancato rispetto e l\u2019evento dannoso, con la conseguenza che non si pu\u00f2 attribuire in modo certo ed automatico la responsabilit\u00e0 al sanitario che se ne \u00e8 discostato.<\/p>\n

Secondo i giudici contabili, infatti, l\u2019esimente di cui all\u2019art. 3, primo comma,\u00a0Legge n. 189\/2012<\/strong>\u00a0(oggi abrogato e sostituito dall\u2019art. 6, secondo comma, della\u00a0Legge n. 24\/2017<\/strong>) pu\u00f2 tutt\u2019oggi operare, nella formulazione del nuovo articolo 590-sexies c.p., solamente sul piano della responsabilit\u00e0 penale.<\/p>\n

Ne consegue che, nel caso della responsabilit\u00e0 amministrativa per danno sanitario, va dimostrata la colpa grave nel caso specifico e vanno indicati gli elementi di prova in base ai quali, sul caso concreto, si ritiene che vi sia stata violazione delle buone pratiche mediche.<\/p>\n\n\n\n\n\n
ORIENTAMENTI GIURISPRUDENZIALI:<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Conformi:<\/strong><\/td>\nCass. pen.,\u00a0sentenza n. 28187\/2017<\/strong>
\nCorte dei Conti, sez. giur. Emilia Romagna, sentenza n. 49\/2016
\nCorte dei Conti, sez. giur. Emilia Romagna, sentenza n. 74\/2016<\/td>\n<\/tr>\n
Difformi:<\/strong><\/td>\nNon si rinvengono precedenti<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Il fatto<\/strong><\/span><\/p>\n

Nel maggio 2009 un uomo si presentava, accompagnato dalla moglie, al Pronto Soccorso di un ospedale di un Comune emiliano, accusando\u00a0forti dolori addominali<\/strong>. Dopo la somministrazione di un farmaco contente ketoprofene, disposta da un medico della struttura, il paziente rimaneva vittima di un terribile\u00a0shock<\/em>anafilattico<\/strong>, con conseguente\u00a0decesso<\/strong>\u00a0intervenuto nel volgere di pochi minuti.<\/p>\n

Di seguito, le risultanze di una consulenza tecnica richiesta dalla Procura della Repubblica nel corso delle successive indagini preliminari rendevano noto che l\u2019uomo era allergico all\u2019acido acetilsalicilico e al ketoprofene, circostanza desumibile da una dichiarazione del medico curante, e che, pertanto, il decesso era stato causato dall\u2019assunzione della predetta sostanza. Gli eredi avanzavano allora, in via stragiudiziale, una domanda di risarcimento danni nei confronti dell\u2019azienda sanitaria. Con successivo accordo transattivo, la ASL si impegnava a versare la somma di euro 300.000,00, oltre spese legali, onde evitare un giudizio in sede civile. Frattanto, il procedimento penale instaurato a carico del medico del Pronto Soccorso terminava con la sentenza di condanna, poi divenuta irrevocabile per il reato di omicidio colposo. Il menzionato accordo transattivo con gli eredi del defunto generava, al netto della franchigia contrattuale (ossia, dell\u2019importo non coperto dalla polizza assicurativa) prevista con la compagnia di assicurazione dell\u2019azienda sanitaria, un esborso effettivo di euro 237.500,00, il cui rimborso veniva pertanto richiesto in giudizio al medico a titolo di danno erariale.<\/p>\n

La decisione<\/strong><\/span><\/p>\n

La Procura contabile, nel domandare la condanna del medico (ritenuto unico responsabile del decesso) al risarcimento del danno, aveva evidenziato, nello specifico:<\/p>\n\n\n\n
a)<\/strong>\u00a0che la consulenza tecnica richiesta dal Procuratore della Repubblica in sede di indagini preliminari aveva confermato che il decesso del paziente era stato cagionato a causa della somministrazione di un farmaco senza avere verificato la sussistenza di allergie, come al contrario espressamente indicato e richiesto nelle linee guida;
\nb)<\/strong>\u00a0che il mancato rispetto delle linee guida avrebbe automaticamente dimostrato la colpa grave del medico, sul presupposto che l\u2019art. 3,\u00a0L. n. 189\/2012<\/strong>\u00a0– oggi abrogato e sostituito dall\u2019art. 6, comma 2, della\u00a0L. n. 24\/2017<\/strong>\u2013 esclude la responsabilit\u00e0 penale per colpa lieve, individuata come pedissequo rispetto delle suddette linee guida.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

La convenuta (la dottoressa del Pronto Soccorso), al contrario, si era costituita in giudizio contestando, nel merito, la sussistenza della colpa grave, ed eccependo:<\/p>\n\n\n\n
a)<\/strong>\u00a0che la perizia richiamata dalla Procura contabile non proveniva da un consulente tecnico d\u2019ufficio nominato dal Giudice e non era stata resa nel contraddittorio tra le parti nel corso del dibattimento penale, e che, dunque, costituiva una mera relazione del perito di parte, nominato dal Pubblico Ministero penale nel corso delle indagini preliminari;
\nb)<\/strong>\u00a0che la ricostruzione dell\u2019accaduto come elaborata dalla Procura contabile era da contestare nella sua interezza e che la propria condotta era stata, invece, conforme alle linee guida fornite in tema di somministrazione di FANS dall\u2019Agenzia del Farmaco e, come tale, priva di negligenza, imprudenza o imperizia.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Ebbene, la Corte dei Conti ha ritenuto infondata, rigettandola, la domanda attrice avanzata dalla Procura contabile regionale, accogliendo, anzitutto, l\u2019eccezione della dottoressa convenuta in relazione al valore probatorio da assegnare alla consulenza tecnica di parte del Pubblico Ministero penale nel procedimento per il reato di omicidio colposo svoltosi a carico del medico.<\/p>\n

Si \u00e8 dichiarata, infatti, la non identificabilit\u00e0 del suddetto documento alla stregua di una consulenza tecnica di ufficio: nell\u2019interpretazione dei giudici contabili, infatti, esso \u00e8 stato considerato un mero \u201catto di parte\u201d, e, come tale, incapace di assumere \u201cil valore chiarificatore e probatorio della perizia esperita in dibattimento penale, dopo il rinvio giudizio innanzi al Collegio giudicante ai sensi dell\u2019art. 225 c.p.p.<\/strong>\u201d, e neppure il \u201cvalore probatorio che nel processo civile assume una C.T.U., proprio per la strutturale mancanza di contraddittorio\u201d.<\/p>\n

Semmai, si legge in pronuncia, detta relazione pu\u00f2, nella fattispecie, \u201cesser valutata liberamente dalla Sezione giudicante, secondo prudente apprezzamento\u201d, quale allegazione probatoria di parte, da cui poter trarre elementi di giudizio per quanto attiene alla valutazione della causa del decesso del paziente; cosa che, ad ogni modo, non elimina, secondo la Corte dei Conti, la necessit\u00e0 di verificare se la morte sia stata determinata da colpa grave del medico.<\/p>\n

Tutto ci\u00f2 premesso, l\u2019attenzione della Sezione giurisdizionale si \u00e8 poi soffermata (ed ecco il fulcro della decisione in commento) sul richiamo alle linee guida operato dalla Procura contabile e sul loro ruolo.<\/p>\n

Ebbene, sulla scia di recenti precedenti giurisprudenziali della medesima Sezione dell\u2019Emilia Romagna (sentenze nn. 49\/2016 e 74\/2016), i giudici hanno chiarito che il suddetto richiamo non \u00e8 sufficiente, da solo, a dimostrare la sussistenza dell\u2019elemento soggettivo minimo per configurare la responsabilit\u00e0 erariale del medico, e che, anzi, non pu\u00f2 apparire convincente l\u2019assioma secondo cui qualsiasi condotta difforme dalle linee guida sarebbe capace, di per s\u00e9, di dimostrare l\u2019esistenza dell\u2019elemento soggettivo della colpa grave.<\/p>\n

Secondo i magistrati emiliani, in sintesi, la disciplina contenuta nelle norme in materia di esercizio delle professioni sanitarie non impone affatto \u201cl\u2019osservanza assoluta e acritica delle linee guida riconosciute dalla comunit\u00e0 scientifica, a pena di incorrere in automatiche quanto pericolose responsabilit\u00e0 sul piano amministrativo\u201d.<\/p>\n

L\u2019obiettivo, piuttosto, sarebbe quello di \u201coffrire un modello comportamentale, a vantaggio del medico o dell\u2019operatore sanitario, opponibile da quest\u2019ultimo in caso d\u2019imputazione per un reato colposo, al fine di confutare la contestazione di responsabilit\u00e0 penale.<\/p>\n

Un modello comportamentale, dunque, che potrebbe essere fatto valere solamente dal medico o dall\u2019operatore sanitario a proprio vantaggio per contrastare la pretesa punitiva in ipotesi accusatoria di un reato colposo, laddove egli ritenesse di aver seguito norme comportamentali valide a escluderne la punibilit\u00e0, e non certo a discapito dello stesso, sul piano della responsabilit\u00e0 civile o amministrativa, qualora la condotta del sanitario non fosse stata aderente a dette regole.<\/p>\n

Di conseguenza, secondo i giudici contabili, non si pu\u00f2 ritenere (come invece sostenuto, nella circostanza, da parte attrice) gravemente colpevole il medico che non si sia attenuto alle linee guida, facendo sorgere, di fatto, in maniera automatica, la dimostrazione dello stato soggettivo minimo per la perseguibilit\u00e0 in sede contabile unicamente a seguito alla semplice inosservanza di dette raccomandazioni.<\/p>\n

Le ragioni di un simile convincimento possono cogliersi, secondo la Corte dei Conti, previa disamina del contenuto dell\u2019art. 3, comma 1,\u00a0L. n. 189\/2012<\/strong>, oggi abrogato dall\u2019art. 6, comma 2, della nuova\u00a0L. n. 24\/2017<\/strong>in materia di\u00a0responsabilit\u00e0 professionale degli esercenti le professioni sanitarie<\/strong>.<\/p>\n

L\u2019art. 3, comma 1, appena citato stabiliva, come noto, che l\u2019esercente la professione sanitaria il quale nello svolgimento della propria attivit\u00e0 si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunit\u00e0 scientifica non risponde penalmente per colpa lieve.<\/p>\n

Ebbene, nella fattispecie tale norma era stata assunta dalla Procura contabile a parametro normativo quale valutazione dell\u2019elemento soggettivo nei casi di\u00a0malpractice<\/em>, ma secondo la Sezione emiliana esso \u201csi riferisce espressamente alle ipotesi colpose delle fattispecie penali cui possono incorrere i medici, e non pu\u00f2 trovare acritica applicazione anche nel giudizio di valutazione della colpa grave avanti alla Corte dei Conti\u201d.<\/p>\n

Ad ulteriore conferma di tale assunto, la pronuncia insiste ricordando che il richiamato art. 3, comma 1 introduceva nell\u2019ordinamento giuridico una valutazione operante solamente nell\u2019ambito della responsabilit\u00e0 penale e unicamente per le fattispecie colpose (per le quali, in ambito sanitario, con l\u2019art. 6, comma 1,\u00a0L. n. 24\/2017<\/strong>\u00a0\u00e8 stato inserito il nuovo\u00a0art. 590\u00a0sexies<\/em>\u00a0c.p.<\/strong>, che prevede la non punibilit\u00e0 del medico, limitatamente a condotte connotate da imperizia, se sono state seguite linee guida o buone pratiche clinico-assistenziali), maggiormente frequenti nella professione sanitaria.<\/p>\n

Nella vigenza del citato art. 3, primo comma, pertanto, spettava al medico cui fosse attribuita una responsabilit\u00e0 penale colposa allegare le linee guida alle quali la sua condotta si sarebbe conformata, al fine di consentire al Giudice, nel processo penale, di verificare la correttezza e l\u2019accreditamento presso la comunit\u00e0 scientifica delle pratiche mediche indicate dalla difesa, e l\u2019effettiva conformit\u00e0 ad esse della condotta tenuta dal medico nel caso di specie.<\/p>\n

La funzione delle linee guida, oggi riordinata dalla\u00a0Legge n. 24\/2017<\/strong>, si manifestava dunque, secondo i giudicanti, sul piano meramente difensivo, nel senso che esse potevano costituire un valido argomento per far attivare, sempre nel caso di un procedimento penale, l\u2019esimente di cui all\u2019art. 3, comma 1,\u00a0L. n. 189\/2012<\/strong>.<\/p>\n

Ebbene, il Collegio prende sul punto una posizione netta, pronunciandosi nel senso che detta esimente pu\u00f2 tutt\u2019oggi operare (nella nuova formulazione di cui all\u2019art. 590\u00a0sexies<\/em>, comma 2, c.p.<\/strong>, secondo cui \u201cqualora l\u2019evento si sia verificato a causa di\u00a0imperizia<\/strong>, la punibilit\u00e0 \u00e8 esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificit\u00e0 del caso concreto\u201d) solamente sul piano della responsabilit\u00e0 penale, invocabile unicamente dal sanitario cui sia imputato un reato colposo conseguente all\u2019esercizio della professione medica onde contrastare la pretesa punitiva del Pubblico Ministero ordinario.<\/p>\n

Le argomentazioni addotte sul punto dalla giurisprudenza contabile portano allora alla conseguenza che, nel caso della responsabilit\u00e0 amministrativa per danno sanitario, deve essere dimostrata la\u00a0colpa grave<\/strong>\u00a0nel caso specifico e devono essere indicati gli elementi di prova in base ai quali, sul caso concreto, l\u2019accusa ritiene che vi sia stata violazione delle buone pratiche mediche.<\/p>\n

Il fatto che esistano particolari linee guida che si pongono, in astratto, in contrasto con la condotta del medico nel fatto che ha determinato una lesione al paziente non pu\u00f2 dunque essere considerato, secondo la Corte dei Conti, un fattore sufficiente, di per s\u00e9, a dimostrare che la condotta del sanitario sia sicuramente connotata da colpa grave.<\/p>\n

Ci\u00f2 non bastasse, i giudici emiliani adducono altre due ragioni atte a scardinare il non condivisibile assunto ai sensi del quale il medico che non si sia attenuto alle raccomandazioni contenute nelle linee guida debba essere automaticamente perseguito sotto il profilo contabile.<\/p>\n

La Corte evidenzia che il concetto di colpa grave si differenzia tra l\u2019ambito penalistico, nel quale per la suddetta esimente rileva la sola imperizia, \u00a0e quello giuscontabile, in cui la colpa grave del medico sussiste anche per errori non scusabili per la loro grossolanit\u00e0 o l\u2019assenza delle cognizioni fondamentali attinenti alla professione o il difetto di un minimo di perizia tecnica e ogni altra imprudenza che dimostri superficialit\u00e0: ci\u00f2, si legge in sentenza, introduce una valutazione ad ampio spettro dell\u2019elemento soggettivo nella responsabilit\u00e0 medica sul\u00a0piano erariale<\/strong>.<\/p>\n

L\u2019ultima argomentazione addotta dai giudici contabili \u00e8 quella secondo cui per la valutazione del nesso causale tra la condotta dei sanitari e il danno indiretto per\u00a0malpractice<\/em>medica, non \u00e8 sufficiente contestare una condotta difforme dalle linee guida prodotte in giudizio dalla parte pubblica, ma spetta al Pubblico ministero la dimostrazione positiva che le scelte diagnostiche e chirurgiche operate nel caso concreto si sono poste quale causa efficiente diretta del disagio arrecato al paziente, che ha portato alla richiesta di risarcimento del danno liquidato dalla struttura aziendale pubblica.<\/p>\n

In estrema sintesi, insomma, la sola condotta difforme alle linee guida non \u00e8 sufficiente per sostenere che vi sia nesso causale tra il loro mancato rispetto e l\u2019evento dannoso.<\/p>\n

La dimostrazione deve, piuttosto, essere calata nel caso concreto in cui si discute, e\u00a0la semplice difformit\u00e0 tra linee guida e condotta del medico pu\u00f2 al massimo ritenersi indice rivelatore<\/strong>, da corroborare per\u00f2 con altre risultanze di fatto, da verificarsi nell\u2019evento storico che ha determinato la fattispecie dannosa.<\/p>\n

Per inciso, non si pu\u00f2 non evidenziare come tale orientamento della giurisprudenza contabile (ai sensi del quale, come gi\u00e0 ripetuto, le linee guida in contrasto con la condotta del medico non sono sufficienti a dimostrare che la condotta del sanitario sia connotata da colpa grave, e sia pertanto necessario mettere insieme il rispetto delle linee guida e l\u2019attenzione al caso concreto) coincide con quello, recentissimo, espresso dalla IV Sezione della Corte di Cassazione penale (sentenza n. 28187\/2017<\/strong>, depositata lo scorso 7 giugno), secondo cui le raccomandazioni generali contenute nelle linee guida devono essere pertinenti alla fattispecie concreta: occorre, cio\u00e8, verificare se dette linee guida siano state attualizzate in modo corretto nell\u2019ambito del rapporto terapeutico con attenzione particolare al caso concreto.<\/p>\n

La Cassazione, nella circostanza, adduce un semplice ma chiarificatore esempio di come il rispetto delle linee guida, da solo, non sia sufficiente: \u201cun chirurgo imposta ed esegue l\u2019atto di asportazione di una neoplasia addominale nel rispetto delle linee guida, e, tuttavia, nel momento esecutivo, per un errore tanto enorme quanto drammatico, invece di recidere il peduncolo della neoformazione, taglia un\u2019arteria con effetto letale. In casi del genere, intuitivamente ed al lume del buon senso, non pu\u00f2 ritenersi che la condotta del sanitario sia non punibile per il solo fatto che le linee guida di fondo siano state rispettate. Una soluzione di tale genere sarebbe irragionevole, vulnerabile il diritto alla salute del paziente e quindi l\u2019art. 32 Cost.\u201d.<\/p>\n

L\u2019osservanza pedissequa delle linee guida, in sintesi, sarebbe in conflitto con l\u2019articolo 32 della Costituzione: si tratterebbe infatti di un\u00a0radicale depotenziamento della tutela della salute<\/strong>.<\/p>\n

Ecco perch\u00e9 la Cassazione ritiene (e la Corte dei Conti concorda) che si debba mettere insieme il rispetto delle linee guida e l\u2019attenzione al caso concreto.<\/p>\n

Pertanto, tornando al caso in esame, la Procura contabile, per dimostrare la responsabilit\u00e0 amministrativa del medico convenuto, avrebbe dovuto dimostrare la sussistenza di tutti gli elementi oggettivi e soggettivi che ne stanno alla base, in particolare la colpa grave, che deve essere verificata sulla condotta concretamente tenuta dalla convenuta.<\/p>\n

Tre circostanze, al contrario, comportano nella fattispecie, secondo il Collegio, il respingimento della richiesta di risarcimento, per non avere la Procura attrice dimostrato la colpa grave del medico del Pronto Soccorso:<\/p>\n\n\n\n
a)<\/strong>\u00a0tra il momento dell\u2019accettazione del paziente, l\u2019ingresso in ambulatorio e l\u2019applicazione della terapia con ketoprofene, l\u2019intera vicenda si \u00e8 consumata nel giro di pochi minuti, nell\u2019ambito di un reparto d\u2019urgenza ospedaliero, dove le prestazioni dei medici, degli infermieri e di tutto il personale di supporto devono esser rese in tempi rapidi e nei confronti di numerosi utenti e familiari, comprensibilmente in stato d\u2019agitazione collegato alla patologia o alla gravit\u00e0 dei sintomi percepiti;
\nb)<\/strong>\u00a0la scheda di triage non era in possesso del medico convenuto al momento della visita, come risultato dalle dichiarazioni dell\u2019operatrice di triage in Pronto soccorso e dalla scheda di accesso al Pronto soccorso;
\nc)<\/strong>\u00a0le annotazioni del medico di base del paziente deceduto che indicavano le allergie sofferte non erano disponibili per il medico sotto accusa al momento della visita.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

In conclusione, la Corte ha ritenuto che, nella circostanza, la gestione del paziente da parte del medico convenuto non sia stata superficiale e neppure priva delle attenzioni che rientrano nel normale esercizio della professione medica, tenuto conto della fisiologica concitazione del reparto in cui la convenuta ha prestato la propria attivit\u00e0 professionale. Queste circostanze inducono a escludere la esistenza della colpa grave, e a determinare il rigetto delle domande della Procura attrice, per l\u2019insussistenza della responsabilit\u00e0 amministrativa della convenuta dovuta alla mancanza dell\u2019elemento soggettivo minimo richiesto.<\/p>\n

Esito del ricorso<\/strong><\/span><\/p>\n

Rigetto della domanda<\/p>\n

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